Що е псориазис
Псориазисът е хронично-рецидивиращо възпалително заболяване, проявяващо се с характерни рязко ограничени, зачервени, лющещи се плаки по кожата, засягане на ноктите и деформиращ артрит. При хроничните неактивни форми има малко на брой т. нар. дежурни плаки, локализирани върху характерни места като лакти, скалп и др. Рецидивите започват под влияние на различни фактори, с малки точковидни розови лезии или капковидни папули, без типична предилекция и често със сърбеж. При около 30% от болните от псориазис се наблюдават спонтанни ремисии. Усложненията на псориазиса включват вторична инфекция, псориатичен артрит и пролапс на митралната клапа.
Псориазисът засяга 1-2% от хората от бялата раса. Малко по-често страдат жените. По-рядко се среща в тропиците и при тъмнокожите хора. Обикновено се появява около 28-та година от живота, но при 10-15% от случаите началото е преди 10 годишна възраст.
Човешката кожа е съставена от много слоеве клетки. Най-дълбокият слой се нарича базален – там се образуват клетките,които постепенно се развиват (диференцират), “изкачват” се към по-горните слоеве и се вроговяват, докато не стигнат до най-горния слой, където се излющват и падат. Така кожата непрекъснато се обновява. Времето, за което базалните клетки в хода на диференциацията си достигат роговия слой на епидермиса, нормално е 23 дни. Лезиите при псориазис се причиняват от ускореното развитие на клетките в кожата – в псориатичните плаки цикълът на развитие и обновяване е само 3-5 дни.
Симптоми, характерни за псориазиса
Симптом “капка стеаринова свещ” – люспите са слабо прикрепени към плаките и при докосване се разпадат на бял прах.
Симптом на “последния кожен слой” – при чегъртане с нокът след махане на люспите се стига до блестящ розов епителен слой.
Симптом на Аушпиц (“кървава роса”) – след излющване на гладката розова повърхностна мембрана се появяват точковидни кръвоизливи (дължи се на оголване на удължените капиляри в хиперемираните папили)
Признак на Воронов – около плаките има тясна ивица от кожата с намалена пигментация (по-светла).
Диагностика на псориазиса
Поради много характерните симптоми почти винаги диагнозата е лесна и лабораторни изследвания рядко са необходими. При тежки и еритродермични форми серумната пикочна киселина се увеличава, а серумните протеини намаляват. Рентгенографията на засегнатите стави показва остеопороза, стеснени ставни цепки, неравни повърхности, остеосклероза и остеофити. При биопсия се установяват микроабсцеси на Мънро в горните слоеве на епидермиса, епидермална хиперплазия с акантоза, паракератоза и липса на гранулозен слой, дилатирани и удължени капиляри в дермалните папили.
Диференциална диагноза се прави с атопичен дерматит, контактен дерматит, себореен дерматит, нумуларна екзема, подагра, pityriasis alba, pityriasis rosea, синдром на Reiter, сифилис, парапсориазис, микоза на гладката кожа, онихомикоза, субкорнеална пустулоза и др.
Следните лабораторни изследвания подпомагат диференциалната диагноза на артрита:
псориатичен артрит: ревматоиден фактор отрицателен, антинуклеарни антитела (ANA) отрицателни, левкоцити в синовиума силно увеличени 5-15000/мм3, с 50% полиморфонуклеарни левкоцити.
ревматоиден артрит: ревматоиден фактор положителен (85% от пациентите), антинуклеарни антитела (ANA) положителни (30% от пациентите), левкоцити в синовиума 2000/мм3
Фактори за развитие на псориазис
Наследственост и псориазис (генетични фактори)
HLA- B13, -B17 и -Cw6 най-често се срещат при плакатната форма на псориазис. Унаследяването вероятно е полигенно или автозомно доминантно с намалена пенетрантност. Това означава, че ако единият родител има псориазис, децата са предразположни, но не е сигурно дали болестта ще се прояви. Проучвания сред близнаци показват конкордантност (и двамата се разболяват) в 73% от еднояйчните и 20% сред двуяйчните.
Локални фактори, влошаващи псориазиса
Травмите (физични, химични, електрически, хирургични, инфекциозни и възпалителни) провокират развитието на псориатичните плаки. Прекаленото разчесване може да влоши локализирания псориазис. Появяването на псориатични плаки на мястото на травмата се обозначава като феномен на Кьобнер.
Слънчевата светлина се отразява благоприятно на псориазиса. Все пак малка част от болните съобщават за влошаване на симптомите от силно слънце и през лятото. Слънчевото изгаряне може да доведе до поява на нови псориатични плаки (феномен на Кьобнер).
Системни фактори, влошаващи псориазиса:
Ифекции – стрептококовата инфекция на гърлото предизвиква поява на един от клиничните варианти на псориазис- psoriasis guttata. Предполага се, че носителството на стрептококи е причина за неподдаващите се на леччние псориатични плаки, а може би и за псориатичния артрит.
HIV – при HIV инфекция псориазисът се влошава.
Лекарства – за изостряне на псориазиса се обвиняват литиеви соли, бета блокери, АСЕ инхибитори, тетрациклин, нестероидни противовъзпалителни, антималарийни средства.
Психоемоционални – много пациенти свързват влошаването на псориазиса с психологичен стрес, но ясна причинно-следствена връзка между псориазиса и стреса не е установена. Вероятно пациентите в стресови, тревожни и депресивни състояния занемаряват лечението и са склонни към разчесване поради засиления сърбеж, което води до по-масова поява на феномена на Кьобнер.
Тютюнопушене и алкохол – повишава риска от поява на псориазис.
Хормонални фактори – тежестта на псориазиса варира в зависимост от хормоналните промени. Изостряне на заболяването може да се получи през пубертета и менопаузата. По време на бременност симптомите се подобряват, а в периода след раждането се влошават.
Клинични варианти на псориазиса
Psoriasis placata – плаките са локализирани предимно в екстензорните области като колене, лакти, скалп, кръст и представляват зачервени, надигнати възпалени лезии, покрити от сребристи люспи.
Psoriasis guttata – представлява малки, зачервени, капковидни лезии с фино излющване, които са разпръснати по тялото и крайниците. Често се появява след инфекция на горните дихателни пътища.
Psoriasis inversa – по сгъвките (флексорните участъци) на кожата, подмишниците (аксиларно), под гърдите и в кожните гънки се развиват зачервени, влажни плаки без люспи. В кърмаческата възраст псориазисът започва като дерматит от пелени.
Psoriasis inveterata – хронична, нелекувана форма, с дебели, хипертрофични плаки, покрити с няколко слоя сивобелезникави трудно отделящи се люспи.
Psoriasis pustulosa – характеризира се със стерилни пустули (гнойни пъпки), които възникват върху псориатичните лезии или се появяват на нови участъци от кожата. При дисеминираната форма след третиране с кортикостероиди общото състояние се влошава и за часове се появяват многобройни пустули на различни места. Локализираната форма започва с ограничени плаки по дланите, осеяни с пустули, а след това подобни плаки с ппустули засягат и стъпалата.
Erythrodermia psoriatica – кожата на цялото тяло е ярко зачервена, оточна, топла и с обилно лющене. Нарушено е общото състояние на болните. Настъпва загуба на протеини и нарушения в електролитния баланс.
Psoriasis unguium – промените по ноктите могат да съпътстват или да са единствен симптом на заболяването. Наблюдават се петнисти изменения (‘мазни петна’), точковидни вдлъбнатинки, отлепване на свободния край на нокътя от нокътното ложе (onycholysis), удебеляване ипо-силно вроговяване на ноктите (субунгвална хиперкератоза), липса на епонихиум и др.
Psoriasis arthropatica – ставен синдром (оток, деформации, ограничение в движенията) се наблюдава в 5% от болните с псориазис, докато болките в ставите са по-чести. При пациентите с псориатичен артрит се наблюдава: асиметричен олигоартрит – 70%; засягане на дисталните интерфалангеални стави – 5-10%; симетричен артрит на малките стави на ръцете и краката, на коленните и лакътните стави – 25%. Мутилиращият артрит е рядка форма – около 5%, но е тежък и обезобразяващ. Спондилит (възпаление на гръбначните прешлени) се среща в около 5% от болните и често протича безсимптомно.
Лечение на псориазиса
Съществуват много медикаменти, оказващи влияние върху епидермопоезата, които се използват самостоятелно или в комбинация с фототерапия, климатотерапия и намаляване на стреса. Допълнение към терапията са слънчевата светлина, овлажняващи средства и салицилова киселина като кератолитично средство. Обикновено тези терапии се използват при пациенти със засягане по-малко от 20% от кожната повърхност. Лечението на по-генерализирани и напреднали случаи включва UV-A лъчи, псорален плюс UV-A лъчи (РUVA), ретиноиди (isotretinoin, acitretin), methotrexate (при псориатичен артрит), cyclosporine и alefacept.
Локални кортикостероиди
Използват се за намаляване на формирането на плаки. Имат потивовъзпалителен ефект и модифицират имунния отговор към различни стимули.
Hydrocortisone (Locoid lipocreme) – потиска възпалението чрез инхибиране на миграцията на полиморфонуклеарните левкоцити и намалява капилярния пермеабилитет. Слабо потентен кортикостероид и е медикамент на първи избор. Нанася се тънък филм върху засегнатия участък 2 до 4 пъти дневно до постигане на задоволителен отговор
Betamethasone (Diprosone, Betnovate) – подтиска възпалението чрез инхибиране миграцията на полиморфонуклеарните левкоцити и намалява капилярния пермеабилитет. Въздейства върху продукцията на лимфокини и инхибира Лангерхансовите клетки. Потентен кортикостероид и се използва при резистентен псориазис на ниско потентни кортикостероиди. Нанася се тънък филм 2/ 4 пъти дневно до постигане на ефект.
Каменовъглени катрани
Не скъпо лечение, което се използва за големи площи и капилициум под формата на шампоани и лосиони. Каменовъгленият катран е противосърбежно и антибактериално средство, което инхибира ускорената епидермална пролиферация и дермалния инфилтрат. Не уврежда нормалната кожа, когато се прилага върху големи площи и увеличава ефекта на фототерапията. Обикновено се прилага като медикамент на втора линия, поради зацапване на дрехите, с изключение на шампоаните, които се измиват веднага. Втрива се обилно количество шампоан върху мокра коса и скалп или кожа, след което се изплаква; лечението се повтаря, като шампоанът се оставя за 5 мин.Честотата на апликациите варира в зависимост от инструкциите на производителя; може да се използва от 4 пъти дневно до 2 пъти седмично; за тежък псориазис се използва всеки ден.
Кератолитици
Използват се за премахване на сквамите, заглаждане на кожата и лечение на хиперкератозата.
Dithranol 0,1-1% – намалява клетъчната пролиферация. Химически действа като редуктор и нарушава оксидативните метаболитни процеси, а от там се намаляват епидермалните митози. Има иритативно действие върху нормалната кожа и оставя петна. Нанася се пестеливо и внимателно върху псориатичните плаки само през деня; за да се избегне зацапването на дрехите, не се използват големи количества.
Аналози на Vitamin D3
Използват се при резистентни на класическата терапия пациенти или върху лезии в областта на лицето.
Calcipotriol (Daivonex) е синтетичен аналог на витамин D3, който регулира клетъчната пролиферация и диференциация. Използва се при лечение на умерен по тежест псориазис. Не причинява атрофия на кожата или системни ефекти. По-скъпо лечение, в сравнение с кортикостероидите. Нанася се тънък филм два пъти дневно върху засегнатите участъци, докато се достигне желания ефект.
Ретиноиди
Тези медикаменти имат разнообразно действие. Действат на генетично ниво и стимулират диференциацията на клетките. Инхибират малигнената трансформация на кожата. При плакатен псориазис ретиноидите се комбинират с UV фототерапия за намаляване на дозировката. Монотерапия със системни ретиноиди има ограничен ефект. Локалните ретиноиди са хидрогели без цвят и мирис и не е наблюдавано увреждане на кожта при продължителна употреба. Няма опастност от влошаване на състояните при спиране на терапията, както при кортикостероидната терапия. Не се използва при жени, при които се очаква бременност.
Tazarotene (Tazorac) 0.05% и 0.1% е локален ретиноид с удължено действие, който се използва за областта на скалпа. Предизвиква продължителни ремисии. Може да се комбинира с локални стероиди за увеличаване на терапевтичния ефект и намаляване на иритативния ефект на ретиноидите. Да се избягва приложение върху здрава кожа. Нанася се върху суха кожа. Нанася се тънък филм 4 пъти дневно върху лезията; да не превишава 20% от телесната площ.
Acitretin (Nеоtigason) – втора генерация системни ретиноиди, дериват на Etretinate (Tigason). Acitretin се предпочта при псориазис, тъй като не кумулира в организмa, колкото Etretinate. 10-35 mg/дневно през устата, първоначално като единична доза по време на хранене; 25-50 mg дневно поддържаща терапия, след началния отговор на терапията; терапията се прекъсва, когато лезиите са резорбирани достатъчно. Не се препоръчва при деца.
Псоралени
Тези препарати се използват само в комбинация с UV-A лъчи (320-400 nm), т.н. PUVA – терапия.
Methoxalen (8-methoxipsoralen, 8-МОР) – инхибира митозите чрез ковалентно свързване с пиримидиновите бази на ДНК. 8-МОР: 0,6-0,8 mg/kg р.о., 1-2 часа преди облъчване с UV-A лъчи; възможно е да се назначава за локално приложение като крем, лосион. Не се препоръчва за деца под 12г.
Имуномодулатори
Сега псориазисът се счита за имунологично кожно заболяване и системните имуносупресори се използват при пациенти с широко разпространено или резистентно на терапия лечение. Те са медикаменти от втори и трети ред.
Alefacept е показан при среден и тежък псориазис. Свързва се с лимфоцитен антиген CD2 и инхибира взаимодействието LFA-3 / CD2 и лимфоцитната активация. 7, 5 mg IV или IM 4 пъти седмично за 12 седмици.
Methotrexate инхибира ДНК синтеза в тъканите, като антагонизира фолиевата киселина. Системна терапия след фототерапия е без успех. Има имуносупресивен ефект. 7, 5 mg тест доза; контрол на ПКК и чернодробна функция след 1 седмица; ако лабораторните резултати са нормални, може да се продължи терапията; 2, 5- 10 mg PO на 12 часа за 3 дози/седмично (средна доза 10-25 мg PO/IM/IV седмично), докато се постигне желания отговор; да не се превишават 30 mg/седмично; дозата може да се дава един път седмично.